Attenzione, Cookie non abilitati! abSpace - Autocertificazione spostamenti Covid-19
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Autocertificazione per spostamenti (COVID19)

Attenzione: nessuno dei dati inseriti viene salvato sul Server, ma solamente nel vostro browser che state utilizzando.
Versione compatibile con la versione presente sul sito del Ministero (in data 29 marzo 2020).
Il nuovo modello prevede anche che l'operatore di polizia controfirmi l'autodichiarazione, attestando che essa viene resa in sua presenza e previa identificazione del dichiarante. In tal modo il cittadino viene esonerato dall'onere di allegare all'autodichiarazione una fotocopia del proprio documento di identita'.
Viene generato un file in formato PDF con i dati precompilati direttamente stampabile e disponibile per la firma che deve essere eseguita in presenza dell'Operatore di Polizia.
Vedi anche informazioni, sintomi, comportamenti in fase di pandemia CoViD-19.
NB: se nessun campo viene valorizzato sara' creata una autocertificazione vuota da riempire a mano.
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Il sottoscritto
nato il a ()
residente in () via
e domiciliato in () via
identificato a mezzo nr. , rilasciato da in data
utenza telefonica ,
consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITa'

  • di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorita' sanitarie);
  • che lo spostamento e' iniziato da (indicare l'indirizzo da cui e' iniziato) con destinazione
  • di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilita' di spostamento delle persone fisiche all'interno di tutto il territorio nazionale;
  • di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del Presidente della Regione (indicare la Regione di partenza) e del Presidente della Regione (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti (indicare quale);
  • di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
  • che lo spostamento e' determinato da:
 A questo riguardo, dichiara che:

((lavoro presso..., devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilita', o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessita', obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc....)



Data, ora e luogo del controllo    ______________________________

Firma del dichiarante               L'Operatore di Polizia
     
______________________________               ______________________________



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